Эналаприл таблетки покрытые оболочкой 20 мг блистер №20

Таблетки.

Основные физико-химические свойства: таблетки круглой формы, с двояковыпуклой поверхностью, белого или почти белого цвета, с оттиском "10" (для дозировки 10 мг) или с оттиском "20" (для дозировки 20 мг) на одной стороне.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Код АТХ С09А А02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Эналаприл – соль малеиновой кислоты эналаприла, производной двух аминокислот, L-аланина и L-пролина.

Механизм действия

Ангиотензинпреобразовательный фермент – пептидиловая дипептидаза, которая катализирует конверсию ангиотензина I в прессорную субстанцию ангиотензин ІІ. После абсорбции эналаприл гидролизуется в эналаприлат, который подавляет АПФ. Подавление АПФ приводит к снижению уровня в плазме крови ангиотензина II, что приводит к увеличению активности ренина плазмы (из-за угнетения отрицательной обратной связи между активностью ангиотензина II и высвобождением ренина) и уменьшению секреции альдостерона.

АПФ идентичен кининазе II. Таким образом, эналаприл может также блокировать расщепление брадикинина, сильного вазодепрессорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта препарата остается невыясненным.

Механизм, благодаря которому эналаприл снижает АД, прежде всего связывают с угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.

Применение эналаприла при артериальной гипертензии приводит к снижению артериального давления у пациентов в горизонтальном и вертикальном положениях без существенного увеличения частоты сердечного ритма.

Симптоматическая постуральная гипотензия возникает нечасто. У некоторых пациентов достижение оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Внезапная отмена эналаприла не ассоциировалась с быстрым повышением АД.

Эффективное угнетение активности АПФ обычно достигается через 2-4 ч после перорального приема разовой дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается через 1 час, а пиковое снижение АД достигается через 4-6 часов после приема препарата. Продолжительность эффекта зависит от дозы. Впрочем, в рекомендованных дозах антигипертензивный и гемодинамический эффект сохранялись по меньшей мере в течение 24 часов.

В ходе гемодинамических исследований у пациентов больных эссенциальной гипертензией, снижение АД обычно сопровождается уменьшением периферического сопротивления артерий с увеличением сердечного выброса и незначительным ускорением сердечного ритма или без таких изменений. После применения эналаприла обычно увеличивается почечный кровоток; скорость гломерулярной фильтрации не меняется. Признаков задержки натрия или воды не обнаружено. Однако у пациентов с низкими исходными уровнями гломерулярной фильтрации эти уровни обычно повышались.

Во время краткосрочных клинических исследований у пациентов с сахарным диабетом или без него с болезнью почек после применения эналаприла наблюдалось уменьшение альбуминурии, экскреции с мочой IgG и общего протеина мочи.

При совместном применении с тиазидными диуретиками гипотензивные эффекты препарата Эналаприл по меньшей мере аддитивны. Эналаприл может снизить или предотвратить развитие тиазид-индуцированной гипокалиемии.

У пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих сердечные гликозиды и диуретики, прием перорального или инъекционного препарата Эналаприл ассоциировался с понижением периферического сопротивления и давления крови. Сердечный выброс увеличивался, а частота сердечных сокращений (обычно у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшалась. Также снижалось давление в конечных легочных капиллярах. Улучшалась переносимость физической нагрузки и уменьшалась тяжесть сердечной недостаточности, оцененная по критериям NYHA (New York Heart Association). Эти эффекты сохранялись в течение длительного лечения.

У пациентов с легкой и умеренной сердечной недостаточностью эналаприл замедлял прогрессирование дилатации/увеличения миокарда и сердечной недостаточности, о чем свидетельствовали сниженные конечные диастолические и систолические объемы левого желудочка и улучшенная фракция выброса.

В многоцентровом рандомизированном слепом двойном плацебо-контролируемом исследовании (SOLVD Предупреждение) изучали популяцию с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка < 35%). 4228 пациентов были рандомизированы в группу приема плацебо (n=2117) или эналаприла (n=2111). В группе плацебо у 818 пациентов развилась сердечная недостаточность или смерть (38,6%) по сравнению с 630 в группе эналаприла (29,8%) (снижение риска на 29%, 95% ДИ, 21-36%, р<0,001). 518 пациентов в группе плацебо (24,5%) и 434 в группе эналаприла (20,6%) умерли или были госпитализированы по причине возникновения или ухудшения сердечной недостаточности (снижение риска на 20%, 95% ДИ; 9-30%, г <0,001). В многоцентровом рандомизированном слепом двойном плацебо-контролируемом исследовании (SOLVD Лечение) изучали популяцию с симптомами застойной сердечной недостаточности в связи с систолической дисфункцией (фракция выброса < 35%). 2569 пациентов, получавших обычное лечение по поводу сердечной недостаточности, были рандомизированы в группы плацебо (n=1284) или эналаприла (n=1285). В группе плацебо произошло 510 смертей (39,7%) по сравнению с 452 в группе эналаприла (35,2%) (снижение риска на 16%, 95% ДИ, 5-26%, р=0,0036). В группе плацебо произошла 461 сердечно-сосудистая смерть по сравнению с 399 в группе эналаприла (снижение риска на 18%, 95% ДИ, 6-28%, р<0,002), в основном за счет снижения смертности от прогрессирующей сердечной недостаточности (251 в группе плацебо и 209 в группе эналаприла, снижение риска на 22%, 95% ДИ, 6-35%). Меньше пациентов умерли или были госпитализированы по поводу ухудшения сердечной недостаточности (736 в группе плацебо и 613 в группе эналаприла, снижение риска, 26%, 95% ДИ 18-34%, р<0,0001). В целом, в исследовании SOLVD у пациентов с дисфункцией левого желудочка эналаприл снизил риск инфаркта миокарда на 23% (95% ДИ 11-34%, р<0,001) и снизил риск госпитализации по поводу нестабильной стенокардии на 20% (9 -29 %, р<0,001).

Клиническая фармакология у детей

Опыт применения препарата детям старше 6 лет с артериальной гипертензией ограничен. В ходе клинического исследования с участием 110 детей с артериальной гипертензией в возрасте от 6 до 16 лет с массой тела ≥ 20 кг и скоростью клубочковой фильтрации > 30 м2мл/мин/1,73м2 пациенты, которые весили < 50 кг, получали 0,625; 2,5 или 20 мг эналаприла в день и пациенты, весившие ≥ 50 кг, получали 1,25; 5 или 40 мг эналаприла в день. Прием эналаприла 1 раз в день уменьшал нижнее значение АД в зависимости от дозы. Дозозависимый антигипертензивный эффект эналаприла был одинаковым во всех подгруппах (возраст, стадия по Таннеру, пол, раса). Однако самые низкие из исследованных доз, 0,625 мг и 1,25 мг, что соответствует в среднем 0,02 мг/кг 1 раз в день, не обеспечили длительного антигипертензивного эффекта. Максимальная исследованная дозировка составляла 0,58 мг/кг (до 40 мг) один раз в день. Профиль побочных эффектов у детей не отличается от таковых у взрослых пациентов.

Фармакокинетика.

Абсорбция

После приема внутрь эналаприл быстро всасывается, максимальная концентрация эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 ч после приема внутрь. Степень всасывания эналаприла при приеме таблеток составляет примерно 60%. Наличие пищи в желудочно-кишечном тракте не влияет на всасывание перорального эналаприла. После всасывания принятый внутрь эналаприл быстро и экстенсивно гидролизуется к эналаприлату, мощному ингибитору АПФ. Максимальная концентрация эналаприлата в сыворотке крови наблюдается через 4 ч после приема дозы эналаприла перорально.

Эффективный период полувыведения (Т½) эналаприлата после многократного перорального применения составляет 11 часов.

Распределение

В пределах всего диапазона терапевтических концентраций не более 60% эналаприлата связывается с белками сыворотки.

Биотрансформация

За исключением превращения в эналаприлат, больше не существует доказательства значительного метаболизма эналаприла.

Вывод

Эналаприлат выводится главным образом почками. Главными компонентами мочи являются эналаприлат, составляющий примерно 40% дозы, и неизмененный эналаприл (приблизительно 20%).

Нарушение функции почек

Эналаприлат можно вывести из общего кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 62 мл/мин.

Клинические свойства.

- лечение артериальной гипертензии;

– лечение клинически выраженной сердечной недостаточности;

– профилактика клинически выраженной сердечной недостаточности у пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤ 35%).

– повышенная чувствительность к эналаприлу, любому вспомогательному веществу или любому другому ингибитору АПФ;

– наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с применением ингибиторов АПФ;

– наследственный или идиопатический ангионевротический отек;

- пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 ) не следует применять эналаприл с препаратами, содержащими алискирен;

– беременные или женщины, которые планируют забеременеть (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Гипотензивная терапия

Сопутствующий прием этих препаратов может усилить гипотензивный эффект эналаприла. Сопутствующий прием с нитроглицерином, другими нитратами или другими вазодилататорами может дополнительно снизить артериальное давление.

Нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2-ингибиторы), могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен нестероидными противовоспалительными средствами, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Одновременный прием НПВС, включая ЦОГ-2-ингибиторы, и антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ, оказывает аддитивный эффект на повышение калия сыворотки и может привести к нарушению функции почек. Обычно эти явления обратимы.

Изредка возможна ОПН, особенно у некоторых пациентов с нарушением функции почек (например, у пациентов пожилого возраста или пациентов с пониженным объемом циркулирующей крови, включая тех, кто принимает диуретики). Поэтому такую комбинацию следует вводить с осторожностью пациентам с нарушением функции почек. Пациенты должны потреблять достаточное количество жидкости и под тщательным контролем функции почек в начале сопутствующей терапии и периодически в течение такого лечения.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (RAAS)

Препараты золота

Изредка сообщалось о нитритоидных реакциях (симптомах, включающих отек лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию) у пациентов, которые лечились инъекционными препаратами золота (ауротиомалат натрия) и совместимо ингибитором АПФ, в том числе эналаприлом.

Симпатомиметики

Симпатомиметики могут снизить антигипертензивные эффекты ингибиторов АПФ.

Алкоголь

Спиртное усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-блокаторы

Эналаприл можно безопасно применять с ацетилсалициловой кислотой (в кардиологических дозах), тромболитиками и β-блокаторами.

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина

Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с более высокой частотой появления артериальной гипотензии, синкопе, гипер ность) сравнительно с таковой при применении только препарата антогониста ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например, комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и АД.

При развитии артериальной гипотензии больного следует положить и, если необходимо, ввести физиологический раствор. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме эналаприла не является противопоказанием для лечения препаратом, лечение можно продолжать после восстановления объема жидкости и нормализации АД.

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или пониженным давлением эналаприл может дополнительно снизить уровень артериального давления. Такую реакцию на прием препарата не следует расценивать как основание для прекращения лечения. В случаях, когда гипотензия становится резистентной к лечению, следует после консультации врача снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или эналаприлом.

Как и все вазодилататоры, ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам с обструкцией выходного отверстия левого желудочка и обструкцией пути оттока; их прием следует избегать при кардиогенном шоке и гемодинамически значимой обструкции.

О нарушении функции почек сообщалось в связи с приемом эналаприла, что главным образом наблюдалось у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии. При своевременном выявлении и соответствующем лечении почечная недостаточность, связанная с терапией эналаприлом, обычно носит обратимый характер.

Реноваскулярная гипертензия

Существует повышенный риск гипотензии и почечной недостаточности, когда пациенты с двусторонним стенозом артерий почек или стенозом артерии единственной функционирующей почки лечатся ингибиторами АПФ. Утрата функции почек возможна уже при минимальных изменениях уровня креатинина в сыворотке крови. Таким пациентам лечение следует начинать малыми дозами под тщательным врачебным наблюдением с осторожным титрованием и мониторингом функции почек.

Трансплантация почки

Нет опыта приема препарата Еналаприл пациентам, которые недавно перенесли операцию по трансплантации почки. Поэтому этим пациентам не рекомендовано лечение препаратом Эналаприл.

Печеночная недостаточность

Редко ингибиторы АПФ ассоциировались с синдромом, который начинается с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирует до мгновенного некроза печени и (иногда) летального исхода. Механизм этого синдрома остается невыясненным. Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ и у которых развивается желтуха или заметное повышение ферментов печени, должны прекратить прием ингибитора АПФ и находиться под соответствующим медицинским наблюдением.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, сообщалось о появлении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других усложняющих факторов нейтропения возникала редко. Эналаприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов, которые проходят иммуносупрессантную терапию, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, или при комбинации этих осложняющих факторов, особенно если существует нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов развивались серьезные инфекции, иногда не отвечавшие на интенсивную терапию антибиотиками. При назначении эналаприла таким пациентам рекомендуется периодический мониторинг количества лейкоцитов, а пациенты должны сообщать о любом проявлении инфекции.

При применении ингибиторов АПФ, в т.ч. Эналаприла были описаны единичные случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани, возникающих в разные периоды лечения. В этих случаях следует немедленно прекратить лечение Эналаприлом и установить постоянное наблюдение за пациентом, чтобы убедиться в полном исчезновении симптомов. Только после этого надзор можно прекратить. Даже тогда, когда происходит отек только языка без нарушения дыхания, пациенты могут нуждаться в удлиненном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.

Очень редко сообщалось о смерти из-за ангионевротического отека гортани или отека языка. Если отек локализуется в области языка, голосовой щели или гортани, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами на дыхательных путях в анамнезе, может развиться обструкция дыхательных путей. Если есть привлечение языка, глотки или гортани к процессу и это может повлечь за собой обструкцию дыхательных путей, следует немедленно начать соответствующую терапию, которая может включать подкожное введение раствора адреналина 1:1000 (0,3-0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей

У представителей негроидной расы, применявших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас.

Анафилактоидные реакции при проведении гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых.

Изредка у пациентов, получавших ингибиторы АПФ во время гипосенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых, развивались анафилактоидные реакции, которые могли быть угрожающими жизни. Подобных реакций можно избежать, если до начала гипосенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ.

Анафилактоидные реакции в течение афереза липопротеидов низкой плотности

Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ в течение афереза липопротеидов низкой плотности с декстраном сульфатом, возникали анафилактоидные реакции, представляющие угрозу жизни. Такие реакции можно избежать путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждым аферезом.

У пациентов, находящихся на диализе с использованием мембран высокой пропускной способности (например, AN 69®) и одновременно применяющих ингибитор АПФ, возможно развитие анафилактоидных реакций. Поэтому для таких пациентов рекомендуется использование диализных мембран другого типа или гипотензивного средства другой группы.

Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены препарата. Кашель в результате лечения ингибитором АПФ необходимо учесть при дифференциальной диагностике кашля.

Во время крупных хирургических операций или при анестезии с применением препаратов, вызывающих артериальную гипотензию, эналаприл блокирует образование ангиотензина II вторично в отношении компенсаторного освобождения ренина. Если при этом развивается артериальная гипотензия, объясняемая этими механизмами взаимодействия, она корректируется путем увеличения объема жидкости.

Гиперкалиемия

Литий

Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина.

Лактоза

Эналаприл содержит лактозу, поэтому пациенты с редкими наследственными нарушениями непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не должны принимать этот препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью. Лекарственное средство не должно применяться беременными или женщинами, которые планируют забеременеть. Если во время лечения этим подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению у беременных.

Ограниченные фармакокинетические данные свидетельствуют об очень низких концентрациях в грудном молоке (см. раздел Фармакокинетика). Хотя такие концентрации и считаются клинически незначительными, применение Эналаприла не рекомендуется в период кормления грудью недоношенных и младенцев в первые несколько недель после рождения, поскольку существует гипотетический риск эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта в этом вопросе. Для старших младенцев применение Эналаприла в период кормления грудью может рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будут наблюдать по поводу побочных эффектов.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. При управлении автотранспортом или другими механизмами следует учесть возможное развитие головокружения или повышенной утомляемости.

Прием пищи не влияет на всасывание таблеток эналаприла. Поскольку таблетка не делится, при назначении препарата в дозе менее 10 мг применять препараты эналаприла с возможностью такой дозировки.

Артериальная гипертензия

Доза составляет от начальной 5 мг до максимальной 20 мг в зависимости от степени артериальной гипертензии и состояния пациента (см. ниже). Эналаприл принимают один раз в день. При артериальной гипертензии легкой степени рекомендуемая начальная дозировка составляет 5-10 мг. У пациентов с очень активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например, с реноваскулярной гипертензией, нарушением солевого и/или жидкостного баланса, декомпенсацией сердечной функции или тяжелой артериальной гипертензией) возможно чрезмерное снижение АД после приема начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно происходить под наблюдением врача.

Предварительное лечение высокими дозами диуретиков может привести к дефициту жидкости и риску возникновения артериальной гипотензии в начале терапии эналаприлом. Для таких пациентов рекомендуется начальная дозировка 5 мг или ниже. В случае возможности лечение диуретиками следует прекратить за 2-3 дня до начала лечения препаратом Еналаприл. Следует проверять функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Обычная поддерживающая доза – 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг/сут.

Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка

Для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности Эналаприл применяется вместе с диуретиками и при необходимости препаратами наперстянки или бета-блокаторами. Начальная доза Эналаприла для пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью или бессимптомной дисфункцией левого желудочка составляет 2,5 мг, при этом применение препарата необходимо проводить под тщательным контролем врача, чтобы установить первоначальное влияние препарата на АД. В случае отсутствия эффекта или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в начале лечения Эналаприлом сердечной недостаточности, дозу следует постепенно повышать до обычной поддерживающей дозы – 20 мг, которую назначать однократно или разделяют на два приема в зависимости от того, что лучше переносит пациент. Подбор дозы рекомендуется проводить в течение 2-4 недель. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели летальности пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. Максимальная доза составляет 40 мг/сут в два приема.

Предлагаемая титрация дозы Эналаприла для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка.